Mổ cườm mắt có được bảo hiểm không? Mức hưởng, quy trình

"Mổ cườm mắt có được bảo hiểm không?" là thắc mắc chung của nhiều người khi phải đối diện với vấn đề về thị lực. Trong bài viết này, OPES sẽ giúp bạn hiểu rõ về điều kiện hưởng bảo hiểm, mức chi trả và quy trình áp dụng khi thực hiện phẫu thuật điều trị cườm mắt.

1. Tìm hiểu mổ cườm mắt là gì?

Cườm mắt, hay còn gọi là đục thủy tinh thể, là tình trạng khi thể thủy tinh trong mắt bị mờ đục và không còn trong suốt. Những người mắc bệnh này thường gặp vấn đề về thị lực giảm dần và trở nên nhạy cảm với ánh sáng. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân có nguy cơ bị mù vĩnh viễn.

Phẫu thuật mổ cườm mắt được thực hiện để loại bỏ thủy tinh thể đã bị đục bằng cách làm tan và hút ra ngoài, sau đó thay thế bằng thủy tinh thể nhân tạo. Thủy tinh thể mới có hình dạng, kích thước và độ trong suốt tương tự như thủy tinh thể tự nhiên, giúp khôi phục thị lực cho người bệnh. Khi được thay thế, các tia sáng có thể xuyên qua dễ dàng mà không bị cản trở bởi các khối protein vẩn đục như trước đây.

Mổ cườm mắt loại bỏ những protein vẩn đục giúp người bệnh nhìn rõ hơn

1.1. Phân loại mổ cườm mắt

Trong dân gian, từ "cườm mắt" được sử dụng để chỉ hai bệnh lý khác nhau: cườm mắt ướt (glaucoma, thiên đầu thống) và cườm mắt khô (đục thủy tinh thể, cườm đá, cataract). Do đó, phẫu thuật mổ cườm mắt cũng bao gồm hai quy trình riêng biệt:

• Mổ cườm mắt khô: Là quy trình phẫu thuật nhằm loại bỏ thủy tinh thể đã bị đục và thay thế bằng thủy tinh thể nhân tạo.

• Mổ cườm mắt ướt: Là phương pháp sử dụng tia laser hoặc tạo lỗ hở dưới kết mạc để giúp dịch trong mắt thoát ra và được hấp thụ vào máu.

Thông thường, các bác sĩ sẽ chỉ định phẫu thuật cườm mắt khi thuốc không còn hiệu quả hoặc khi bệnh nhân bị cườm ở một hoặc cả hai mắt, gây trở ngại cho thị lực và ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày.

>>> Xem thêm: Chi phí xạ trị có bảo hiểm là bao nhiêu? chi tiết mức hưởng

1.2. Chi phí mổ cườm mắt

Chi phí cho phẫu thuật cườm mắt khá đa dạng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chính sách giá của từng bệnh viện, tình trạng bệnh, và phương pháp điều trị được sử dụng. Cụ thể:

• Mổ cườm mắt khô: Chi phí trung bình dao động từ 11 triệu đến 55 triệu đồng cho mỗi mắt.

• Mổ cườm mắt nước: Chi phí từ 300.000 đến 2 triệu đồng cho mỗi mắt.

2. Mổ cườm mắt có được bảo hiểm không?

Câu hỏi mổ cườm mắt có được bảo hiểm không là mối quan tâm lớn của nhiều người bệnh. Thực tế, phẫu thuật cườm mắt có thể được chi trả bởi cả bảo hiểm y tế cơ bản và một số loại bảo hiểm nhân thọ, tùy theo điều khoản cụ thể. Dưới đây là thông tin chi tiết về phạm vi bảo hiểm cho ca phẫu thuật này.

2.1. Đối với BHYT

Theo Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi và bổ sung năm 2014, phẫu thuật cườm mắt nằm trong danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế.

Thông tư 04/2017/TT-BYT và Thông tư 39/2018/TT-BYT quy định mức chi trả cho phẫu thuật cườm mắt như sau:

• Dịch vụ kỹ thuật "phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco (1 mắt)" được chi trả 2.642.000 đồng (chưa bao gồm thủy tinh thể nhân tạo), chỉ bao gồm casset dùng nhiều lần và dịch nhầy.

• Đối với thủy tinh thể nhân tạo (IOL, toric IOL) các loại và cỡ (cứng, mềm, treo), quỹ BHYT thanh toán tối đa 3.000.000 đồng cho mỗi thủy tinh thể.

• Các chi phí khác như xét nghiệm, thuốc điều trị, ngày nằm viện sẽ được quỹ BHYT thanh toán dựa trên số lượt chỉ định sử dụng và mức giá theo quy định pháp luật.

Mức hưởng bảo hiểm y tế cho phẫu thuật cườm mắt còn phụ thuộc vào quy trình khám chữa bệnh:

• Nếu người bệnh khám chữa bệnh (KCB) đúng tuyến: Được hưởng 80% chi phí điều trị trong phạm vi và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

• Nếu KCB trái tuyến tại cơ sở y tế tuyến tỉnh: Được BHYT thanh toán 48% chi phí điều trị nội trú.

• Nếu KCB trái tuyến tại cơ sở tuyến Trung ương: Được BHYT thanh toán 32% chi phí điều trị nội trú.

>>> Xem thêm: Giá chụp MRI có bảo hiểm y tế và 3 lưu ý khi áp dụng bảo hiểm

2.2. Đối với bảo hiểm nhân thọ

Đối với câu hỏi mổ cườm mắt có được bảo hiểm nhân thọ chi trả không, câu trả lời phụ thuộc vào sản phẩm bảo hiểm cụ thể mà người bệnh đã tham gia. Mỗi hợp đồng bảo hiểm nhân thọ có quy định riêng về việc thanh toán cho phẫu thuật cườm mắt, bao gồm điều kiện áp dụng và mức hưởng tương ứng.

Do đó, người tham gia bảo hiểm nên liên hệ trực tiếp với công ty bảo hiểm để được tư vấn chi tiết về sản phẩm phù hợp có quyền lợi mà họ mong muốn.

3. Những trường hợp không được bảo hiểm chi trả

Mặc dù hiện nay ngoài bảo hiểm y tế còn có nhiều sản phẩm bảo hiểm khác hỗ trợ chi phí mổ cườm mắt, nhưng vẫn có một số điều kiện loại trừ người bệnh cần lưu ý. Các trường hợp thường không được bảo hiểm chi trả bao gồm phẫu thuật mắt vì mục đích thẩm mỹ hoặc phẫu thuật khi không có vấn đề sức khỏe cụ thể.

Phẫu thuật với mục đích thẩm mỹ sẽ không được bảo hiểm chi trả

Ngoài ra, những ca phẫu thuật không đáp ứng tiêu chuẩn y tế do chương trình bảo hiểm đề ra cũng sẽ không nhận được sự hỗ trợ tài chính. Vì vậy, người tham gia bảo hiểm cần hiểu rõ các điều khoản trong hợp đồng để tránh mất quyền lợi khi cần yêu cầu bồi thường.

4. Quy trình để mổ cườm mắt được hưởng bảo hiểm y tế

Để được hưởng quyền lợi bảo hiểm khi mổ cườm mắt, người bệnh cần thực hiện một số thủ tục liên quan. Người tham gia bảo hiểm cần cung cấp các thông tin y tế cần thiết. Với bảo hiểm tư nhân, bệnh nhân phải chuẩn bị các giấy tờ và chứng từ hợp lệ để chứng minh việc phẫu thuật cườm mắt, sau đó công ty bảo hiểm sẽ xem xét và hoàn tất thủ tục chi trả.

Về cơ bản, quy trình thực hiện mổ cườm mắt với bảo hiểm bao gồm các bước sau:

• Đăng ký khám và chẩn đoán: Khám chuyên khoa mắt để xác định tình trạng sức khỏe và mức độ đục thủy tinh thể.

• Thủ tục bảo hiểm: Gửi hồ sơ và giấy tờ liên quan đến cơ quan bảo hiểm hoặc bệnh viện có liên kết.

• Thực hiện phẫu thuật: Sau khi được duyệt bảo hiểm, tiến hành mổ cườm mắt theo lịch hẹn.

• Chăm sóc hậu phẫu: Tìm hiểu thông tin chi trả của bảo hiểm sau khi phẫu thuật hoàn tất.

>>> Xem thêm: Hướng dẫn cách đăng ký, mua BHYT online mới nhất

5. Lưu ý sau khi mổ cườm mắt

Sau khi phẫu thuật cườm mắt, người bệnh cần chăm sóc mắt cẩn thận và tuân thủ các lưu ý sau để đảm bảo quá trình hồi phục nhanh chóng:

• Không lái xe sau phẫu thuật

• Tránh vận động quá sức hoặc căng thẳng trong vài tuần đầu

• Không cúi xuống hoặc nằm sấp để tránh làm tăng nhãn áp

• Tránh để mắt bị va chạm với đồ vật

• Không bơi lội hoặc ngâm mình trong nước để phòng ngừa nhiễm trùng

• Hạn chế tiếp xúc với bụi bẩn, ánh nắng mạnh và các chất kích thích mắt

• Không dụi mắt sau phẫu thuật

• Giảm thiểu thời gian sử dụng máy tính, điện thoại, xem tivi để mắt được nghỉ ngơi đầy đủ

Để đạt được kết quả phục hồi tối ưu và giảm thiểu tác dụng phụ, người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn từ bác sĩ điều trị.

Hạn chế dụi mắt sau khi phẫu thuật để giảm thiểu tác dụng phụ và hồi phục tốt nhất

6. Kinh nghiệm khi sử dụng BHYT khi mổ cườm mắt

Để tối ưu hóa quyền lợi từ bảo hiểm y tế khi phẫu thuật cườm mắt, người bệnh nên nắm vững các kinh nghiệm đã được tổng hợp từ nhiều trường hợp thực tế. Những kinh nghiệm này giúp bạn tránh các rủi ro về quyền lợi và đảm bảo quá trình thanh toán bảo hiểm diễn ra suôn sẻ.

6.1. Hiểu rõ các các điều kiện trong hợp đồng

Trước khi quyết định sử dụng bảo hiểm, bạn cần đọc kỹ các điều khoản ghi trong hợp đồng. Việc xác định rõ những dịch vụ y tế được bảo hiểm chi trả và những trường hợp nằm trong danh sách loại trừ là vô cùng quan trọng. Đồng thời, bạn cần tính toán mức bồi thường để có thể dự trù chi phí một cách hợp lý.

Ngoài ra, thời gian chờ trong bảo hiểm y tế cũng là thông tin quan trọng cần nắm rõ. Thời hạn này được tính từ thời điểm mua bảo hiểm đến khi bạn đưa ra yêu cầu bồi thường. Đảm bảo đáp ứng yêu cầu về thời hạn chờ sẽ giúp bạn nhận được bồi thường khi phẫu thuật.

6.2. Xác định được danh sách cơ sở y tế có liên kết bảo hiểm

Nhiều công ty bảo hiểm y tế xây dựng mạng lưới bác sĩ và cơ sở y tế liên kết. Trước khi lựa chọn bảo hiểm, bạn nên tìm hiểu xem trong mạng lưới của công ty bảo hiểm đó có bác sĩ nào có chuyên môn và kinh nghiệm về mổ cườm mắt không. Việc chọn dịch vụ y tế chất lượng sẽ đảm bảo an toàn trong quá trình phẫu thuật cườm mắt.

Các bài viết liên quan: 

• Giải đáp thắc mắc: mức chi phí mổ thoát vị đĩa đệm có bảo hiểm

• Mức giá nội soi dạ dày có bảo hiểm y tế ? chi tiết mức hưởng

Việc hiểu rõ mổ cườm mắt có được bảo hiểm không giúp người bệnh giảm bớt gánh nặng tài chính mà còn chủ động hơn trong việc chăm sóc sức khỏe thị lực. Hy vọng những chia sẻ từ OPES đã cung cấp cho bạn thông tin cần thiết về mức hưởng, điều kiện và quy trình bảo hiểm, từ đó lựa chọn được giải pháp bảo vệ phù hợp cho bản thân và gia đình.