Danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế cập nhật mới

Danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế luôn là thông tin cần thiết đối với người tham gia bảo hiểm. Hiểu biết về các loại phẫu thuật được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả giúp bạn nắm rõ quyền lợi của mình khi không may cần điều trị. Bảo hiểm OPES đã tổng hợp thông tin cập nhật nhất về danh mục này để giúp bạn nắm bắt rõ các quyền lợi khi tham gia khám chữa bệnh.

1. Bệnh nhân phẫu thuật có được hưởng BHYT không?

Câu trả lời là có! Người bệnh có thể được hưởng quyền lợi từ bảo hiểm y tế khi phẫu thuật nếu họ đã tham gia BHYT (có thẻ BHYT) và ca phẫu thuật của họ nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả, hoặc không thuộc nhóm các phẫu thuật bị loại trừ.

Bệnh nhân phẫu thuật được hưởng BHYT nếu ca phẫu thuật nằm trong danh mục bảo hiểm

Phẫu thuật (hay còn gọi là ngoại khoa) là phương pháp điều trị bệnh sử dụng kỹ thuật mổ để can thiệp, tái tạo hoặc loại bỏ các bộ phận cơ thể bị tổn thương nhằm giúp người bệnh phục hồi sức khỏe. Đây là biện pháp điều trị quan trọng cho nhiều bệnh lý, đặc biệt khi các phương pháp điều trị khác không hiệu quả.

Cần lưu ý rằng phẫu thuật là kỹ thuật y học phức tạp, đòi hỏi không chỉ chuyên môn cao từ các bác sĩ mà còn cần trang thiết bị y tế hiện đại. Chính vì vậy, chi phí phẫu thuật thường cao hơn nhiều so với các biện pháp điều trị thông thường.

Theo Thông tư số 50/2014/TT-BYT, việc phân loại các ca phẫu thuật được căn cứ vào 5 yếu tố:

• Mức độ khó khăn và phức tạp khi thực hiện

• Nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh

• Yêu cầu về trang thiết bị y tế phục vụ phẫu thuật và phục hồi

• Số lượng nhân viên y tế cần thiết để thực hiện

• Thời gian thực hiện ca phẫu thuật

Việc người tham gia BHYT có được hưởng quyền lợi cho các phẫu thuật hay không phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và quy định hiện hành.

>>> Xem thêm: Hướng dẫn cách đăng ký, mua bảo hiểm y tế online mới nhất

2. Quy định về danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế

Theo điểm a Khoản 1 và Khoản 2, Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008, những người có thẻ BHYT được Quỹ BHYT hỗ trợ chi trả các chi phí sau trong phạm vi quyền lợi:

• Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con và phục hồi chức năng

• Chi phí thuốc, hóa chất, dịch vụ kỹ thuật y tế và vật tư y tế theo danh mục được quy định tại Thông tư số 22/2024/TT-BYT của Bộ Y tế

Như vậy, đa số các trường hợp phẫu thuật như sinh con, điều trị các bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe hoặc khả năng lao động đều được BHYT chi trả theo phạm vi quy định. Tuy nhiên, một số trường hợp phẫu thuật đặc biệt sẽ không được BHYT hỗ trợ chi phí.

Các trường hợp phẫu thuật đặc biệt sẽ không được BHYT hỗ trợ chi phí

>>> Xem thêm: Tìm hiểu danh mục bảo hiểm y tế không chi trả cập nhật 2025

3. Các trường hợp không được BHYT chi trả

Căn cứ theo Điều 23, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT 2014 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2008, những trường hợp phẫu thuật sau đây không được BHYT chi trả, dù người bệnh có thẻ BHYT:

• Phẫu thuật nạo thai, hút thai không vì lý do y tế

• Phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình nhằm thay đổi ngoại hình như nâng mũi, nâng ngực, nâng mông, hút mỡ, cắt mí, v.v.

• Phẫu thuật điều trị các tật khúc xạ mắt (mắt lác, cận thị) cho người từ 6 tuổi trở lên

• Phẫu thuật điều trị các vết thương do tự gây ra hoặc khi phạm tội vi phạm pháp luật

Trường hợp phẫu thuật làm đẹp sẽ không được BHYT chi trả

Ngoài những trường hợp kể trên, các phẫu thuật khác đều thuộc danh mục được BHYT chi trả. Tuy nhiên, mức chi trả cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại bệnh, tuyến khám chữa bệnh và đối tượng tham gia BHYT. Thông thường, BHYT sẽ hỗ trợ chi phí phẫu thuật, chăm sóc ngoại khoa và các chi phí liên quan khác.

>>> Xem thêm: Bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi: thủ mục và mức hưởng

4. Bảng giá dịch vụ phẫu thuật theo chuyên khoa thuộc BHYT

Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 nhằm quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trong toàn quốc. Thông tư này cũng hướng dẫn việc áp dụng giá và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong nhiều trường hợp khác nhau.

Đối với người bệnh đang điều trị tại cơ sở y tế trước ngày 17/11/2023 và ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú sau ngày này, họ vẫn được áp dụng mức giá dịch vụ theo quy định trước đó cho đến khi hoàn tất quá trình điều trị.

Để xem chi tiết bảng giá dịch vụ phẫu thuật theo chuyên khoa thuộc BHYT, bạn có thể tham khảo tại đây.

Các bài viết liên quan: 

• Danh mục xét nghiệm bảo hiểm y tế chi trả mới nhất 2025

• Khung giờ khám bảo hiểm y tế mới nhất 2025

Hy vọng những thông tin mà Bảo hiểm OPES cung cấp về danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế sẽ giúp bạn  hiểu rõ quyền lợi của mình khi tham gia BHYT. Và  nắm rõ thông tin này giúp bạn chủ động hơn trong việc lên kế hoạch tài chính cho chi phí y tế.