Tìm hiểu danh mục bảo hiểm y tế không chi trả cập nhật 2025

Danh mục bảo hiểm y tế không chi trả là thông tin quan trọng mà mỗi người tham gia bảo hiểm cần nắm rõ. Bảo hiểm OPES đã tổng hợp những trường hợp không được chi trả theo quy định mới nhất năm 2025, giúp bạn hiểu rõ quyền lợi và tránh những bất ngờ không đáng có khi sử dụng dịch vụ y tế.

1. 12 danh mục bảo hiểm y tế không chi trả

Mặc dù bảo hiểm y tế mang lại nhiều lợi ích cho người tham gia, nhưng có những trường hợp cụ thể không thuộc phạm vi bảo hiểm. Hiểu rõ những trường hợp này sẽ giúp bạn chủ động hơn trong việc quản lý chi phí y tế của mình.

1.1. Trường hợp nằm trong chi phí được nhà nước chi trả

Khi chi phí đã được ngân sách nhà nước đài thọ, bảo hiểm y tế sẽ không chi trả thêm. Cụ thể bao gồm:

• Chi phí khám bệnh, điều trị, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con

• Chi phí vận chuyển cấp cứu hoặc chuyển viện từ tuyến huyện lên tuyến trên khi điều trị nội trú đối với các đối tượng:

  • Quân nhân, công an đang công tác

  • Người có công với cách mạng, cựu chiến binh

  • Trẻ em dưới 72 tháng tuổi

  • Người thuộc diện trợ cấp bảo trợ xã hội

  • Người thuộc hộ nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, người dân vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo

  • Thân nhân người có công với cách mạng

Phụ nữ khám thai kỳ sẽ không được bảo hiểm chi trả vì đã có ngân sách nhà nước hỗ trợ

Đây là những trường hợp đã được hưởng chính sách hỗ trợ từ nguồn ngân sách, nên bảo hiểm y tế không chi trả thêm để tránh trùng lặp thanh toán.

1.2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

Các hoạt động điều dưỡng và an dưỡng không nằm trong danh mục chi trả của bảo hiểm y tế. Điều dưỡng bao gồm các biện pháp bảo vệ, nâng cao sức khỏe, thăm khám dự phòng, xử lý vết sẹo ngoài da và giảm đau. An dưỡng là việc bồi dưỡng sức khỏe thông qua nghỉ ngơi và chế độ ăn uống đặc biệt do chuyên gia y tế đề xuất.

Các dịch vụ này được xem là tự nguyện và không mang tính cấp thiết trong điều trị bệnh. Do chủ yếu phục vụ mục đích nâng cao sức khỏe theo nhu cầu cá nhân, bảo hiểm y tế không có trách nhiệm chi trả cho những dịch vụ này.

1.3. Khám sức khỏe

Khám sức khỏe là hoạt động đánh giá tổng thể tình trạng sức khỏe của một người tại một thời điểm nhất định. Quá trình này bao gồm việc kiểm tra chức năng của các cơ quan trong cơ thể như tim, gan, phổi, thận và phát hiện các bệnh lý tiềm ẩn.

Mặc dù khám sức khỏe định kỳ rất quan trọng trong việc phòng ngừa và phát hiện bệnh sớm, nhưng hoạt động này chủ yếu mang tính chất dự phòng. Vì không thuộc các dịch vụ điều trị bệnh cấp thiết, khám sức khỏe không nằm trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả theo quy định của Bộ Y tế.

1.4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

Các xét nghiệm, chẩn đoán thai trước sinh mà không nhằm mục đích điều trị không được bảo hiểm y tế chi trả. Khi người tham gia bảo hiểm sử dụng dịch vụ này, họ sẽ phải tự thanh toán 100% chi phí phát sinh.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc sàng lọc và chẩn đoán sớm một số bệnh lý theo quy định của Bộ Y tế vẫn thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Điều này giúp phân biệt giữa các dịch vụ chẩn đoán thai có mục đích điều trị và các dịch vụ không nhằm mục đích điều trị.

>>> Xem thêm: Hướng dẫn cách đăng ký, mua bảo hiểm y tế online mới nhất

1.5. Sử dụng các dịch vụ liên quan đến sinh sản

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản không nằm trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Đây là những kỹ thuật y sinh học được áp dụng để điều trị vô sinh như thụ tinh nhân tạo hoặc thụ tinh trong ống nghiệm.

Ngoài ra, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình cũng không thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Mặc dù các dịch vụ này mang lại nhiều lợi ích về sức khỏe như: sinh con khỏe mạnh, giảm tỷ lệ tử vong ở phụ nữ do sinh nở và ngăn ngừa phá thai, nhưng vì đây là quyết định cá nhân nên chi phí không được bảo hiểm y tế hỗ trợ.

Việc nạo phá thai do lựa chọn cá nhân (không phải do bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ) cũng không thuộc diện được bảo hiểm y tế chi trả.

1.6. Sử dụng các dịch vụ thẩm mỹ

Bảo hiểm y tế không chi trả cho các dịch vụ thẩm mỹ nhằm cải thiện hoặc chỉnh sửa vẻ đẹp. Điều này áp dụng cho mọi phương pháp, từ không phẫu thuật, tiểu phẫu đến các ca phẫu thuật chỉnh hình lớn.

Dịch vụ thẩm mỹ không nằm trong phạm vị chi trả của BHYT 

Các dịch vụ này được xem là không thiết yếu về mặt y tế và mang tính tự nguyện theo nhu cầu cá nhân, vì vậy không nằm trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

1.7. Người từ đủ 6 tuổi trở lên tiến hành điều trị tật khúc xạ của mắt

Việc điều trị các bệnh lý về mắt như lác, cận thị và các tật khúc xạ khác ở người từ 6 tuổi trở lên không được bảo hiểm y tế chi trả. Đây là quy định đặc biệt khi so sánh với nhóm trẻ em dưới 6 tuổi.

Theo Luật Bảo hiểm y tế, trẻ em dưới 6 tuổi tham gia bảo hiểm y tế được hỗ trợ điều trị trong tất cả các trường hợp, bao gồm cả các bệnh lý về mắt. Đây là chính sách thể hiện sự quan tâm đặc biệt của Nhà nước đối với sự phát triển toàn diện của trẻ em.

1.8. Sử dụng vật tư y tế thay thế

Bảo hiểm y tế không chi trả cho các vật tư y tế thay thế và phương tiện trợ giúp vận động trong quá trình khám chữa bệnh và phục hồi chức năng. Cụ thể:

• Vật tư thay thế bao gồm: chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính và các thiết bị thay thế tương tự

• Phương tiện trợ giúp vận động như: xe lăn và các thiết bị hỗ trợ di chuyển, vận động khác dành cho bệnh nhân

Người sử dụng các vật tư và phương tiện này sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí phát sinh.

1.9. Khám chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa

Trong các tình huống thảm họa (gây hủy hoại lớn, nhiều người tử vong, môi trường tự nhiên bị thay đổi vĩnh viễn), các chi phí khám chữa bệnh và phục hồi chức năng không được bảo hiểm y tế chi trả.

Nhà nước đã có chính sách riêng cho các tình huống thương tật do thảm họa

Khi xảy ra thảm họa, Nhà nước sẽ có các chính sách hỗ trợ riêng tùy theo tình hình và mức độ nghiêm trọng của sự việc. Đây là lý do khiến việc khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng trong những trường hợp thảm họa không thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

1.10. Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, rượu và các chất khác

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), nghiện ma túy, rượu hoặc các chất kích thích khác được xem là một loại bệnh. Bệnh lý này biểu hiện thông qua các hiện tượng về thể chất, hành vi ứng xử và nhận thức, trong đó nhu cầu sử dụng chất gây nghiện trở nên ưu tiên vượt trội so với các hành vi khác.

Tuy nhiên, do các bệnh lý này phát sinh từ hành vi cố ý của người bệnh, chi phí khám và điều trị cho các tình trạng nghiện sẽ do người bệnh hoặc gia đình họ tự chi trả, không thuộc phạm vi bảo hiểm y tế.

1.11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần

Các hoạt động giám định không thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế, bao gồm:

• Giám định y khoa: là chẩn đoán y học mức độ cao nhất để làm cơ sở giải quyết các tranh chấp dân sự hoặc xác định chế độ cho người bệnh

• Giám định pháp y: là hoạt động giám định trong lĩnh vực y khoa (như khám nghiệm tử thi, xác định thương tật) phục vụ công tác thực thi pháp luật

• Giám định pháp y tâm thần: là việc giám định ý thức con người thông qua phân tích ký ức và diễn biến tư duy

Các hoạt động giám định này thường được thực hiện theo yêu cầu của cơ quan pháp luật hoặc để giải quyết tranh chấp, không phải mục đích điều trị y tế thông thường, nên không được bảo hiểm y tế chi trả.

1.12. Những người tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

Những người tham gia vào thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học không được bảo hiểm y tế chi trả. Thử nghiệm lâm sàng là việc thực hiện các nghiên cứu mới trên cơ thể con người để đánh giá an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị.

Nghiên cứu khoa học bao gồm cả nghiên cứu hàn lâm (tìm kiếm kiến thức mới, quy luật) và nghiên cứu ứng dụng (tìm ra các ứng dụng kỹ thuật mới) thông qua quan sát, thí nghiệm và phân tích dữ liệu.

Việc tham gia vào các hoạt động này là quyết định tự nguyện của cá nhân và thường được hỗ trợ bởi cơ sở thực hiện thử nghiệm hoặc nghiên cứu, nên bảo hiểm y tế không chi trả cho các trường hợp này.

Ngoài 12 trường hợp trên, khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến (không tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu) cũng không được bảo hiểm y tế chi trả. Người khám chữa bệnh sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí phát sinh.

>>> Xem thêm: Bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi: thủ mục và mức hưởng

2. Những lợi ích khi tham gia bảo hiểm y tế

Mặc dù có những hạn chế về phạm vi chi trả, bảo hiểm y tế vẫn mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho người tham gia:

• Được nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí khi tham gia bảo hiểm y tế

• Được chi trả từ 80% đến 100% chi phí khám chữa bệnh khi đi khám đúng tuyến (trong phạm vi chi trả)

• Được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế kịp thời

• Giảm gánh nặng tài chính khi đối mặt với ốm đau, tai nạn hoặc bệnh nghề nghiệp

Bên cạnh Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp người dân giảm áp lực tài chính khi gặp vấn đề về sức khỏe, đồng thời đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản cho mọi người dân.

Bảo hiểm y tế giúp người dân giảm áp lực về chi phí khám chữa bệnh

>>> Xem thêm: Danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế cập nhật mới

3. Mức phí thanh toán khi tham gia bảo hiểm y tế

Theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi điểm e khoản 7 Điều 1 Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định cụ thể như sau:

Đối với người bệnh đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản (trước 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện hoặc cấp cơ bản đạt dưới 50 điểm hoặc tạm xếp cấp cơ bản không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế), mức thanh toán như sau:

• Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, nhưng không quá 0,15 lần mức lương cơ sở

• Khám bệnh, chữa bệnh nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, nhưng không quá 0,5 lần mức lương cơ sở

Từ ngày 01/7/2024, với mức lương cơ sở tăng lên 2,34 triệu đồng/tháng, mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT được điều chỉnh như sau:

• Khám ngoại trú: tối đa 351.000 đồng (0,15 lần lương cơ sở)

• Khám nội trú: tối đa 1,17 triệu đồng (0,5 lần lương cơ sở)

• Khám chữa nội trú tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám chữa BHYT: tối đa 2,34 triệu đồng (1 lần lương cơ sở)

• Khám chữa nội trú tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám chữa BHYT: tối đa 5,85 triệu đồng (2,5 lần lương cơ sở)

Các bài viết liên quan: 

• Danh mục xét nghiệm bảo hiểm y tế chi trả mới nhất 2025

• Khung giờ khám bảo hiểm y tế mới nhất 2025

Việc nắm rõ danh mục bảo hiểm y tế không chi trả cùng với các mức phí thanh toán sẽ giúp bạn chủ động trong kế hoạch tài chính và tận dụng hiệu quả quyền lợi bảo hiểm của mình. Bảo hiểm OPES khuyến nghị người tham gia bảo hiểm cần thường xuyên cập nhật thông tin về các quy định mới để có sự chuẩn bị tốt nhất khi sử dụng dịch vụ y tế.