Mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm không? Cập nhật 2025

Mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm là câu hỏi của nhiều người khi cần phương pháp phẫu thuật hiện đại này. Với chi phí từ vài triệu đến hàng chục triệu đồng, việc hiểu rõ chính sách bảo hiểm giúp bạn giảm gánh nặng tài chính khi điều trị. OPES cung cấp thông tin cập nhật năm 2025 về điều kiện, mức chi trả và thủ tục thanh toán bảo hiểm cho các ca mổ nội soi.

1. Mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm không?

Câu trả lời là có, nhưng mức độ thanh toán tùy thuộc vào loại bảo hiểm bạn tham gia. Hiện nay, cả bảo hiểm y tế (BHYT) và bảo hiểm sức khỏe tư nhân đều chi trả cho chi phí mổ nội soi với các điều kiện cụ thể. Hãy cùng tìm hiểu chi tiết qua từng loại bảo hiểm.

1.1. Đối với bảo hiểm y tế

Mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm y tế không? Câu trả lời là có. Mổ nội soi nằm trong danh mục được Quỹ BHYT chi trả. Cụ thể:

• Khi khám chữa bệnh đúng tuyến: Người bệnh sẽ được hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế và theo mức hưởng ghi trên thẻ. 

• Khi khám chữa bệnh trái tuyến: Người bệnh được hỗ trợ dao động từ 40% đến 100%, tùy theo cơ sở thực hiện là bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tuyến tỉnh hay tuyến huyện và đáp ứng điều kiện chuyển tuyến hợp lệ.

Mức hỗ trợ được quy định cụ thể tại Điều 22 Luật BHYT, với người bệnh khám chữa bệnh đúng tuyến thuộc diện thường có thể được hưởng 80% chi phí điều trị.

Mổ nội soi có được BHYT chi trả

>>> Xem thêm: Hướng dẫn cách mua bảo hiểm y tế tự nguyện online mới nhất

1.2. Đối với bảo hiểm sức khỏe tư nhân

Bảo hiểm sức khỏe tư nhân cũng chi trả cho chi phí mổ nội soi, nhưng mức độ chi trả phụ thuộc vào:

• Loại gói bảo hiểm: Các gói bảo hiểm sức khỏe cao cấp thường có hạn mức chi trả cao hơn, có thể lên đến vài trăm triệu đồng cho chi phí phẫu thuật.

• Điều khoản hợp đồng: Một số hợp đồng bảo hiểm có thể quy định thời gian chờ trước khi bảo hiểm chi trả cho mổ nội soi, thường từ 30-90 ngày kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực.

• Bệnh có sẵn: Nếu phẫu thuật nội soi liên quan đến bệnh có sẵn, công ty bảo hiểm có thể từ chối thanh toán trong năm đầu tiên tham gia bảo hiểm.

Ưu điểm của bảo hiểm sức khỏe tư nhân là không phân biệt đúng tuyến hay trái tuyến, giúp bạn linh hoạt trong việc lựa chọn cơ sở y tế phù hợp với nhu cầu điều trị.

2. Chi phí mổ nội soi có bảo hiểm là bao nhiêu?

Chi phí mổ nội soi và mức chi trả bảo hiểm phụ thuộc vào loại phẫu thuật, cơ sở y tế, và loại bảo hiểm tham gia. Dưới đây là thông tin chi tiết về một số loại phẫu thuật nội soi phổ biến:

Lưu ý rằng chi phí thực tế có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật và các dịch vụ y tế kèm theo. Việc tham gia bảo hiểm giúp giảm đáng kể gánh nặng tài chính cho người bệnh.

>>> Xem thêm: Lọc máu có được bảo hiểm chi trả không? Mức hưởng bao nhiêu?

3. Những lợi ích khi mổ nội soi có bảo hiểm

Việc kết hợp phẫu thuật nội soi và bảo hiểm mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho người bệnh. Những lợi ích chính có thể kể đến như:

3.1. Giảm gánh nặng tài chính

• Người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi thanh toán với mức độ bao phủ khác nhau, giúp giảm đáng kể chi phí điều trị

• Khi khám đúng tuyến, tỷ lệ thanh toán của BHYT có thể lên đến 100% đối với một số đối tượng ưu tiên

• Đối với các đối tượng khám bệnh thông thường, mức chi trả thường dao động từ 80% đến 95% chi phí điều trị

• Trường hợp khám trái tuyến, mức thanh toán vẫn đạt từ 40% đến 60% tùy theo quy định cụ thể của từng cơ sở y tế

3.2. Tiếp cận kỹ thuật hiện đại

• BHYT chi trả cho phép bệnh nhân tiếp cận với các phương pháp điều trị tiên tiến, nâng cao hiệu quả chữa bệnh

• Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở truyền thống như: ít đau, ít chảy máu, thời gian hồi phục nhanh, sẹo nhỏ

• Người bệnh có thể tiếp cận cả phẫu thuật nội soi sử dụng robot - phương pháp hiện đại nhất hiện nay, mặc dù mức chi trả có giới hạn

Ví dụ thực tế: Nếu một ca phẫu thuật nội soi thông thường có giá 30 triệu đồng và được bảo hiểm chi trả 80% (24 triệu đồng), khi sử dụng robot với chi phí lên đến 90 triệu đồng, bảo hiểm vẫn chi trả 24 triệu đồng, người bệnh tự chi trả 66 triệu đồng còn lại.

3.3. Khuyến khích việc khám chữa bệnh đúng tuyến

• Việc Bảo hiểm y tế chi trả đầy đủ cho các dịch vụ nội soi khi khám chữa bệnh đúng tuyến khuyến khích bệnh nhân tuân thủ quy định

• Hệ thống y tế hoạt động hiệu quả hơn khi bệnh nhân được phân bổ hợp lý theo từng tuyến

• Người bệnh vẫn có thể lựa chọn cơ sở y tế phù hợp, đồng thời kết hợp BHYT với bảo hiểm tư nhân để tối ưu hóa quyền lợi

Mổ nội soi có bảo hiểm đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh

>>> Xem thêm: Chế độ thai sản: Sảy thai được hưởng bảo hiểm như thế nào?

4. Thủ tục yêu cầu thanh toán bảo hiểm chi phí mổ nội soi

Để được thanh toán chi phí mổ nội soi từ bảo hiểm, người bệnh cần thực hiện đúng quy trình theo từng loại bảo hiểm. Theo dõi hướng dẫn chi tiết dưới đây của OPES:

4.1. Thanh toán trực tiếp tại cơ sở y tế

Đây là hình thức phổ biến khi bệnh nhân sử dụng bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm Xã hội:

Bước 1: Đăng ký khám bệnh tại quầy tiếp nhận của cơ sở y tế.

• Cung cấp thẻ bảo hiểm y tế còn hiệu lực và giấy tờ tùy thân (CCCD hoặc hộ chiếu).

• Nếu có chuyển tuyến, cần có giấy chuyển tuyến hợp lệ (trừ trường hợp cấp cứu).

• Sau khi được bác sĩ chẩn đoán cần phẫu thuật nội soi, bệnh nhân sẽ được lập hồ sơ bệnh án và chỉ định phẫu thuật.

• Ký các giấy tờ đồng ý phẫu thuật theo yêu cầu của bệnh viện.

Bước 2: Tạm ứng chi phí phẫu thuật.

• Phòng kế toán sẽ thông báo chi phí ước tính và phần bệnh nhân cần thanh toán.

• Bệnh nhân sẽ tạm ứng một khoản chi phí theo quy định của bệnh viện.

• Trong một số trường hợp, bệnh nhân phải tạm ứng toàn bộ chi phí điều trị trước khi làm thủ tục hoàn trả.

Bước 3: Nhận tiền hoàn từ bảo hiểm.

• Sau khi phẫu thuật và điều trị, khi xuất viện, bệnh nhân nhận bảng kê chi phí chi tiết từ phòng tài chính.

• Phần chi phí được bảo hiểm y tế chi trả sẽ được bệnh viện thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội.

• Bệnh nhân chỉ thanh toán phần chi phí ngoài phạm vi bảo hiểm hoặc vượt mức quy định.

Ví dụ cụ thể: Bà Trần Thị M, 52 tuổi, tham gia bảo hiểm y tế liên tục 6 năm, thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u tuyến giáp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh với tổng chi phí 15 triệu đồng. Với mức hưởng bảo hiểm 80% khi khám đúng tuyến, bà M chỉ phải thanh toán 3 triệu đồng (20% tổng chi phí), phần còn lại 12 triệu đồng do bảo hiểm y tế chi trả trực tiếp cho bệnh viện.

4.2. Thanh toán sau với BHYT

Trong một số trường hợp, bệnh nhân phải thanh toán toàn bộ chi phí trước, sau đó sẽ được hoàn trả từ bảo hiểm y tế.

Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ.

• Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh (theo mẫu).

• Bản sao thẻ bảo hiểm y tế.

• Giấy ra viện.

• Bảng kê chi phí điều trị chi tiết có dấu của cơ sở y tế.

• Hóa đơn tài chính hợp pháp

• Giấy chuyển viện hoặc giấy xác nhận cấp cứu (nếu có)

Bước 2: Nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội.

• Sau khi thu thập đủ các giấy tờ cần thiết, bệnh nhân sẽ nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội nơi tham gia bảo hiểm y tế, thời hạn nộp là 12 ngày kể từ khi xuất viện

• Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành kiểm tra và xử lý yêu cầu hoàn trả chi phí trong vòng 40 ngày làm việc.

Bước 3: Nhận tiền hoàn trả từ bảo hiểm.

• Sau khi hồ sơ được duyệt, bảo hiểm y tế sẽ hoàn trả chi phí điều trị đã thanh toán trước đó cho bệnh nhân, theo mức hưởng bảo hiểm quy định.

• Bệnh nhân chỉ cần thanh toán phần chi phí ngoài phạm vi bảo hiểm hoặc vượt quá mức chi trả quy định.

Người bệnh nhận tiền hoàn trả từ BHYT tại cơ quan BHXH

4.3. Thanh toán với bảo hiểm sức khỏe tư nhân

Có hai phương thức chính để yêu cầu bồi thường chi phí phẫu thuật nội soi từ bảo hiểm sức khỏe tư nhân:

Thanh toán trực tiếp qua thẻ bảo lãnh viện phí

• Trước khi nhập viện, bệnh nhân cần liên hệ với công ty bảo hiểm để được cấp giấy bảo lãnh viện phí.

• Xuất trình thẻ bảo hiểm và giấy bảo lãnh tại cơ sở y tế có hợp tác với công ty bảo hiểm.

• Công ty bảo hiểm sẽ xác nhận phạm vi bảo hiểm và mức bảo lãnh với bệnh viện.

• Khi xuất viện, bệnh nhân chỉ cần thanh toán các chi phí không thuộc phạm vi bảo hiểm.

Thanh toán sau theo hình thức hoàn phí

• Bệnh nhân thanh toán toàn bộ chi phí điều trị trước, sau đó yêu cầu hoàn phí từ công ty bảo hiểm.

• Hồ sơ yêu cầu bồi thường bao gồm:

  • Đơn yêu cầu bồi thường theo mẫu của công ty bảo hiểm.

  • Bản sao hợp đồng bảo hiểm.

  • Bảng kê chi phí điều trị chi tiết.

  • Giấy ra viện hoặc tóm tắt bệnh án.

  • Kết quả xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.

  • Hóa đơn tài chính hợp pháp và chứng từ thanh toán.

• Hồ sơ cần được nộp trong khoảng thời gian từ 30 đến 90 ngày kể từ ngày xuất viện.

• Sau khi nhận hồ sơ, công ty bảo hiểm sẽ thẩm định và hoàn trả chi phí trong khoảng 15 đến 30 ngày làm việc.

4.4. Kết hợp cả BHYT và bảo hiểm tư nhân

Sử dụng đồng thời bảo hiểm y tế và bảo hiểm tư nhân giúp bệnh nhân tối ưu hóa quyền lợi và giảm thiểu chi phí:

Bước 1: Dùng bảo hiểm y tế để thanh toán chi phí ban đầu

• Giảm bớt chi phí điều trị và bảo vệ hạn mức của bảo hiểm tư nhân.

• Thu thập bảng kê chi tiết các khoản đã được bảo hiểm y tế chi trả và phần còn lại cần thanh toán.

Bước 2: Yêu cầu bồi thường từ bảo hiểm tư nhân

• Chuẩn bị hồ sơ yêu cầu bồi thường cho phần chi phí chưa được bảo hiểm y tế chi trả.

• Hồ sơ cần có xác nhận từ cơ sở y tế về phần chi phí đã được bảo hiểm y tế thanh toán.

Ví dụ thực tế: Chị Phạm Thị H, 38 tuổi, có cả BHYT và bảo hiểm sức khỏe tư nhân, thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng với tổng chi phí 45 triệu đồng. BHYT chi trả 27 triệu đồng (80% chi phí trong danh mục), chị H tự chi trả 18 triệu đồng. Sau đó, chị H được bảo hiểm tư nhân hoàn trả 15 triệu đồng (sau khi trừ mức khấu trừ 3 triệu đồng), chỉ phải bỏ ra 3 triệu đồng cho ca phẫu thuật.

5. Câu hỏi thường gặp về mổ nội soi có bảo hiểm

Dưới đây là một số câu hỏi thường gặp và câu trả lời giúp bạn hiểu rõ hơn về quyền lợi bảo hiểm khi thực hiện phẫu thuật nội soi. Những thắc mắc này thường được nhiều người bệnh đặt ra trước khi quyết định phẫu thuật.

5.1. Phẫu thuật nội soi có robot có được BHYT chi trả không?

Theo Danh mục 1 Thông tư 35/2016/TT-BYT về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, phẫu thuật nội soi có Robot được BHYT chi trả, nhưng có quy định cụ thể về tỷ lệ thanh toán.

Cụ thể, BHYT thanh toán theo mức quy định của phẫu thuật nội soi thông thường, phần chênh lệch giữa chi phí sử dụng Robot và chi phí phẫu thuật nội soi thông thường do người bệnh tự chi trả. Điều này có nghĩa là nếu phẫu thuật nội soi thông thường có giá 30 triệu đồng và được BHYT chi trả 80%, trong khi phẫu thuật có Robot có giá 100 triệu đồng, BHYT vẫn chỉ chi trả 24 triệu đồng (80% của 30 triệu).

5.2. Phẫu thuật nội soi tại bệnh viện tư có được BHYT chi trả không?

Có. Nếu bệnh viện tư có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định. Hiện nay, nhiều bệnh viện tư nhân đã ký kết hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội để thực hiện khám chữa bệnh BHYT, giúp người bệnh có thêm nhiều lựa chọn về cơ sở y tế.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mức chi trả của BHYT tại các bệnh viện tư vẫn dựa trên giá dịch vụ y tế do Nhà nước quy định. Nếu bệnh viện tư áp dụng mức giá cao hơn, người bệnh sẽ phải tự chi trả phần chênh lệch.

5.3. Có cần phải đóng thêm chi phí nào khác khi phẫu thuật nội soi không?

Có. Ngoài phần chi phí được bảo hiểm chi trả, người bệnh có thể phải đóng thêm một số khoản chi phí sau:

• Chi phí nâng cấp phòng bệnh: Nếu lựa chọn nằm phòng dịch vụ, phòng VIP hoặc phòng có điều hòa, người bệnh phải trả thêm phần chênh lệch.

• Chi phí vật tư y tế đặc biệt: Các vật tư y tế cao cấp, nhập khẩu không nằm trong danh mục BHYT chi trả sẽ do người bệnh tự chi trả.

• Thuốc ngoài danh mục: Thuốc không nằm trong danh mục thuốc được BHYT chi trả hoặc thuốc biệt dược gốc sẽ do người bệnh tự chi trả.

• Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh yêu cầu riêng: Các xét nghiệm, chụp chiếu theo yêu cầu của người bệnh ngoài chỉ định của bác sĩ sẽ không được BHYT chi trả.

• Chi phí sinh hoạt: Các chi phí như ăn uống, giặt là, điện thoại, truyền hình... trong thời gian nằm viện.

• Phần chênh lệch giá dịch vụ: Tại các bệnh viện tư nhân, nếu áp dụng mức giá cao hơn quy định của Nhà nước, người bệnh sẽ phải trả phần chênh lệch.

Người bệnh có thể phải đóng thêm các chi phí phát sinh khi mổ nội soi

Để tránh bất ngờ về tài chính, người bệnh nên trao đổi kỹ với bác sĩ và phòng tài chính của bệnh viện về các chi phí phát sinh có thể xảy ra trước khi tiến hành phẫu thuật.

Các bài viết liên quan: 

• Chọc ối có được thanh toán bảo hiểm không? Chi phí 2025

• Nội soi đại tràng có được bảo hiểm chi trả? Mức hưởng 2025

Mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm là câu hỏi đã được giải đáp chi tiết trong bài viết này. Với thông tin cập nhật năm 2025, bạn đã hiểu rõ hơn về điều kiện, mức chi trả và thủ tục thanh toán bảo hiểm cho các ca mổ nội soi. OPES hi vọng những thông tin này sẽ giúp bạn có sự chuẩn bị tốt nhất về mặt tài chính khi cần phẫu thuật nội soi, giảm bớt gánh nặng chi phí y tế và an tâm tập trung vào việc điều trị.