Danh mục khám thai được bảo hiểm chi trả | Cập nhật 2025

Danh mục khám thai được bảo hiểm chi trả là thông tin quan trọng mà các bà mẹ cần nắm rõ để tối ưu hóa quyền lợi bảo hiểm của mình trong quá trình mang thai. Bài viết này của OPES sẽ giúp bạn hiểu rõ các dịch vụ khám thai nào được các loại bảo hiểm chi trả, từ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đến các gói bảo hiểm thai sản tư nhân.

1. Khám thai có được bảo hiểm chi trả không?

Trước khi tìm hiểu chi tiết về danh mục khám thai được bảo hiểm chi trả, hãy làm rõ liệu các loại bảo hiểm có bao gồm chi phí khám thai hay không.

1.1. Với bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Theo Luật Bảo hiểm y tế 2014, khám thai định kỳ là một trong những khoản được bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên, việc khám thai này phải tuân theo lịch hẹn chuẩn của bệnh viện và quy trình khám tiêu chuẩn. Đáng lưu ý là các trường hợp chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị hoặc không theo định kỳ sẽ không nằm trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

Đối với bảo hiểm xã hội, Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định rằng lao động nữ tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc sẽ được hưởng chế độ thai sản, bao gồm cả chi phí khám thai. Như vậy, chi phí khám thai sẽ được bảo hiểm xã hội chi trả theo quy định hiện hành.

1.2. Với bảo hiểm thai sản tư nhân

Bảo hiểm thai sản tư nhân là sự lựa chọn bổ sung tốt cho các thai phụ. Đây là loại hình bảo hiểm tự nguyện được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm thương mại, giúp bà bầu có thêm nhiều quyền lợi và sự bảo vệ trong quá trình mang thai.

Tùy vào từng gói bảo hiểm cụ thể, phạm vi bao gồm cho việc khám thai có thể rất đa dạng, từ khám thai định kỳ, siêu âm, xét nghiệm đến cả những dịch vụ cao cấp như siêu âm 4D hay xét nghiệm sàng lọc trước sinh.

Một ưu điểm của bảo hiểm thai sản tư nhân là mức chi trả thường cao hơn và có nhiều lựa chọn về cơ sở y tế, giúp thai phụ linh hoạt trong việc chọn nơi khám và điều trị. Tuy nhiên, tùy thuộc vào điều khoản của từng gói bảo hiểm, sẽ có thời gian chờ khác nhau, thường từ 270 đến 365 ngày kể từ khi tham gia.

Khám thai định kỳ là một khoản được bảo hiểm y tế chi trả

>>> Xem thêm: Hướng dẫn cách bảo hiểm y tế mua online mới nhất

2. Danh mục khám thai được bảo hiểm chi trả

Hiểu rõ về danh mục khám thai được bảo hiểm chi trả sẽ giúp các bà mẹ tương lai tận dụng tối đa quyền lợi bảo hiểm của mình. Chi tiết về các dịch vụ được chi trả của từng loại bảo hiểm như sau:

2.1. Với bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Với bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội, danh mục khám thai được bảo hiểm chi trả tương đối hạn chế, chủ yếu bao gồm:

• Khám thai định kỳ theo lịch hẹn chuẩn

• Khám thai tại các cơ sở y tế công

• Xét nghiệm và khám thai nhằm mục đích điều trị

Mức hưởng sẽ khác nhau tùy theo đối tượng và việc có khám đúng tuyến hay không. Cụ thể:

Trường hợp khám đúng tuyến:

• 100% chi phí khám thai cho các đối tượng thuộc lực lượng công an, quân đội; đang nhận trợ cấp xã hội hàng tháng; thuộc diện hộ nghèo, dân tộc đang sinh sống tại các khu vực có kinh tế khó khăn, huyện đảo, vùng sâu, vùng xa.

• 95% chi phí khám thai cho người nhận trợ cấp hàng tháng do mất sức lao động, người hưởng lương hưu; thân nhân với người có công với cách mạng (trừ người được bảo hiểm chi trả 100% chi phí); thuộc diện cận nghèo.

• 80% chi phí khám thai đối với các đối tượng còn lại.

Trường hợp khám trái tuyến:

• 40% chi phí khám thai tại bệnh viện thuộc tuyến trung ương.

• 60% chi phí khám thai tại bệnh viện thuộc tuyến tỉnh (áp dụng từ 01/01/2015 đến 31/12/2020); 100% chi phí khám thai từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

• 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.

2.2. Với bảo hiểm thai sản tư nhân

Bảo hiểm thai sản tư nhân thường có danh mục khám thai được bảo hiểm chi trả rộng hơn nhiều so với bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế. Tùy thuộc vào gói bảo hiểm cụ thể, các dịch vụ sau thường được chi trả:

• Khám thai định kỳ theo lịch trình khuyến nghị của bác sĩ

• Xét nghiệm máu, nước tiểu, dịch ối, dịch âm đạo, dịch niệu đạo, dịch cổ tử cung

• Siêu âm thai nhi, bao gồm cả siêu âm 2D, 3D và 4D trong một số gói cao cấp

• Các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh như chọc ối, sàng lọc không xâm lấn

• Khám và điều trị các biến chứng khi mang thai như tiền sản giật, tiểu đường thai kỳ

• Chi phí sinh thường, sinh mổ và các biến chứng trong sinh nở

• Trợ cấp thai sản một lần hoặc định kỳ

Mức chi trả của bảo hiểm thai sản tư nhân thường cao hơn và được tính theo hạn mức hoặc theo tỷ lệ % chi phí thực tế, tùy theo điều khoản bảo hiểm. Nhiều gói bảo hiểm còn bao gồm cả chi phí khám sức khỏe trước khi mang thai và chăm sóc sau sinh.

Các dịch vụ khám thai được bảo hiểm y tế chi trả

>>> Xem thêm: Sinh mổ không có bảo hiểm hết bao nhiêu tiền? Cập nhật 2025

3. So sánh quyền lợi thai sản của các loại bảo hiểm hiện nay

Để giúp bạn có cái nhìn tổng quát về quyền lợi thai sản của các loại bảo hiểm, dưới đây là bảng so sánh chi tiết giữa ba loại bảo hiểm chính.

3.1. Bảo hiểm xã hội

Bảo hiểm xã hội (BHXH) là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, cung cấp nhiều quyền lợi thai sản cơ bản cho người lao động. Dưới đây là những quyền lợi chính:

Điều kiện hưởng chế độ thai sản:

• Lao động nữ phải đóng BHXH từ đủ 6 tháng trở lên trong 12 tháng trước khi sinh

• Trường hợp phải nghỉ dưỡng thai: đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng và phải đóng từ đủ 3 tháng trở lên trong 12 tháng trước khi sinh

• Lao động nam: đang đóng BHXH và có vợ sinh con

Quyền lợi cụ thể:

• Tiền trợ cấp khám thai

  • Nghỉ 5 lần khám thai, mỗi lần 1 ngày (hoặc 2 ngày nếu ở xa/có vấn đề)

  • Tiền trợ cấp = Số ngày nghỉ × (100% mức bình quân tiền lương tháng đóng BHXH của 6 tháng trước/24)

• Trợ cấp một lần khi sinh

  • 2 lần mức lương cơ sở cho mỗi con (hiện tại là 3,600,000 đồng/con)

  • Áp dụng cả cho lao động nam có vợ sinh con (nếu chỉ nam tham gia BHXH)

• Tiền thai sản trong thời gian sinh con

  • Nghỉ 6 tháng (thêm 1 tháng/con từ con thứ 2 trở đi nếu sinh đôi trở lên)

  • Mức hưởng: 100% mức bình quân tiền lương tháng đóng BHXH của 6 tháng trước

• Tiền dưỡng sức sau sinh

  • 5-10 ngày tùy trường hợp (10 ngày nếu sinh từ 2 con, 7 ngày nếu sinh mổ, 5 ngày các trường hợp khác)

  • Tiền dưỡng sức = số ngày nghỉ × 30% × mức lương cơ sở

3.2. Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế (BHYT) do nhà nước tổ chức và quản lý, có các quyền lợi thai sản như sau:

Quyền lợi khi sinh con tại cơ sở y tế đúng tuyến:

• Mã số 1: 100% chi phí thai sản, không giới hạn tỷ lệ thanh toán

• Mã số 2: 100% chi phí, có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, vật tư y tế

• Mã số 3: 95% chi phí, có giới hạn tỷ lệ thanh toán (100% nếu tổng chi phí tại tuyến xã thấp hơn 15% tháng lương cơ sở)

• Mã số 4: 80% chi phí, có giới hạn tỷ lệ thanh toán (100% nếu tại tuyến xã)

• Mã số 5: 100% chi phí sinh con, kể cả chi phí ngoài phạm vi BHYT

Quyền lợi khi sinh con tại cơ sở y tế trái tuyến:

• 40% chi phí tại bệnh viện tuyến trung ương

• 60% chi phí tại bệnh viện tuyến tỉnh

• 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện

BHYT chỉ chi trả cho khám thai định kỳ theo chỉ định của bác sĩ và các dịch vụ y tế cần thiết. Các dịch vụ cao cấp như siêu âm 4D không thuộc phạm vi chi trả.

Quyền lợi thai sản mẹ bầu nhận được khi tham gia BHYT

3.3. Bảo hiểm thai sản tư nhân

Bảo hiểm thai sản tư nhân là lựa chọn linh hoạt với nhiều quyền lợi cao cấp hơn:

Quyền lợi tiêu biểu:

• Bảo vệ sản phụ trước các rủi ro trong suốt thai kỳ và sinh nở

• Chi trả cho sinh thường (lên đến 50 triệu đồng/năm với một số gói)

• Chi trả cho sinh mổ và biến chứng thai sản (lên đến 100 triệu đồng/năm)

• Chi phí phòng và giường (tối đa 60 ngày, lên đến 10 triệu đồng/ngày)

• Kiểm tra thai kỳ (tối đa 8 lần, lên đến 3 triệu đồng/lần)

• Các dịch vụ y tế cao cấp như siêu âm 4D, xét nghiệm sàng lọc không xâm lấn

• Các chi phí điều trị biến chứng trong thai kỳ

Điều kiện và lưu ý:

• Thời gian chờ thường từ 270-365 ngày

• Cần tham gia trước khi mang thai để được hưởng đầy đủ quyền lợi

• Mức phí bảo hiểm linh hoạt, phù hợp với nhu cầu và tài chính của mỗi gia đình

4. Kinh nghiệm và lưu ý khi sử dụng bảo hiểm cho khám thai

Để tối ưu hóa quyền lợi từ danh mục khám thai được bảo hiểm chi trả, dưới đây là một số kinh nghiệm và lưu ý quan trọng:

Thời điểm mua bảo hiểm thai sản tối ưu:

• Nên mua bảo hiểm thai sản tư nhân trước khi có kế hoạch mang thai ít nhất 1 năm

• Đảm bảo thời gian đóng BHXH đủ 6 tháng trước khi sinh để được hưởng chế độ thai sản

• Không nên chờ đến khi đã mang thai mới tham gia bảo hiểm vì có thể gặp các điều khoản loại trừ

Chuẩn bị hồ sơ và thủ tục để được chi trả:

• Giữ đầy đủ sổ khám thai, chỉ định của bác sĩ và các kết quả xét nghiệm

• Lưu giữ hóa đơn, chứng từ gốc để làm minh chứng khi yêu cầu bồi thường

• Đối với BHXH, cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ gồm: giấy khai sinh của con, giấy ra viện, chứng từ khám thai

• Với bảo hiểm tư nhân, cần tham khảo quy trình bồi thường cụ thể từ công ty bảo hiểm

Những trường hợp không được bảo hiểm chi trả:

• Khám thai không theo định kỳ hoặc không có chỉ định của bác sĩ

• Siêu âm 4D và các dịch vụ thẩm mỹ không được BHYT chi trả

• Các bệnh lý có từ trước khi tham gia bảo hiểm (đối với bảo hiểm tư nhân)

• Dịch vụ khám thai tại các cơ sở y tế không hợp đồng với bảo hiểm

• Sử dụng dịch vụ trong thời gian chờ của bảo hiểm

Để tránh các trường hợp không được chi trả, hãy tìm hiểu kỹ điều khoản bảo hiểm, lựa chọn cơ sở y tế phù hợp và tuân thủ quy trình khám thai theo chỉ định của bác sĩ.

Các kinh nghiệm khi khám thai có bảo hiểm

>>> Xem thêm: Mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm không? Cập nhật 2025

5. Câu hỏi thường gặp (FAQ)

Dưới đây là một số câu hỏi thường gặp về danh mục khám thai được bảo hiểm chi trả. Những giải đáp này sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về quyền lợi bảo hiểm thai sản và tránh những nhầm lẫn thường gặp khi sử dụng bảo hiểm cho việc khám thai.

5.1. Bảo hiểm y tế có chi trả cho siêu âm 4D không?

Bảo hiểm y tế (BHYT) không chi trả chi phí cho dịch vụ siêu âm 4D, vì đây được xem là dịch vụ ngoài danh mục chi trả của BHYT.

Theo quy định hiện hành, BHYT chỉ thanh toán chi phí siêu âm khi dịch vụ này phục vụ cho mục đích khám chữa bệnh, như khám thai định kỳ theo chỉ định của bác sĩ hoặc chẩn đoán và điều trị bệnh lý trong thai kỳ.

Tuy nhiên, siêu âm 4D thường được thực hiện để quan sát hình ảnh thai nhi một cách rõ nét hơn và lưu giữ hình ảnh làm kỷ niệm, nên không nằm trong danh mục dịch vụ được BHYT chi trả.

5.2. Có thể sử dụng đồng thời bảo hiểm y tế và bảo hiểm thai sản không?

Có, bạn hoàn toàn có thể sử dụng đồng thời Bảo hiểm y tế (BHYT) và Bảo hiểm thai sản để tối ưu quyền lợi khi mang thai. Việc kết hợp này giúp bạn được chi trả tối đa cho các dịch vụ y tế cần thiết trong suốt thai kỳ.

Trong thực tế, nhiều thai phụ sử dụng BHYT cho các dịch vụ khám thai cơ bản tại các cơ sở y tế công lập, đồng thời dùng bảo hiểm thai sản tư nhân để bổ sung thêm các dịch vụ cao cấp không được BHYT chi trả hoặc tăng mức chi trả cho các dịch vụ đắt tiền như sinh mổ, điều trị biến chứng.

5.3. Thời gian chờ của bảo hiểm thai sản là bao lâu?

Các gói bảo hiểm thai sản thường có thời gian chờ từ 270 - 365 ngày. Vì vậy, bạn nên tham gia bảo hiểm từ trước khi có kế hoạch mang thai giúp đảm bảo quyền lợi được áp dụng đầy đủ.

Thời gian chờ này không áp dụng cho bảo hiểm xã hội (BHXH). Với BHXH, điều kiện hưởng chế độ thai sản là người lao động nữ phải đóng bảo hiểm đủ 6 tháng trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

Các bài viết liên quan: 

• Lọc máu có được bảo hiểm chi trả không? Mức hưởng bao nhiêu?

• Chế độ thai sản: Sảy thai được hưởng bảo hiểm như thế nào?

Trên đây là những thông tin chi tiết về danh mục khám thai được bảo hiểm chi trả từ các loại hình bảo hiểm khác nhau. Hy vọng rằng bài viết này của OPES đã giúp bạn hiểu rõ hơn về quyền lợi thai sản và cách tối ưu hóa việc sử dụng bảo hiểm trong quá trình mang thai, từ đó có được sự chuẩn bị tốt nhất cho hành trình làm mẹ của mình.