Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Đây là câu hỏi khiến nhiều người tham gia bảo hiểm y tế băn khoăn khi phải đối mặt với tình huống cần phẫu thuật ngoài tuyến. Bài viết dưới đây của OPES sẽ giúp bạn hiểu rõ về khái niệm mổ trái tuyến, quyền lợi được hưởng và các điều kiện cần đáp ứng để được bảo hiểm chi trả trong trường hợp này.

1. Mổ trái tuyến, vượt tuyến là gì?

Mổ trái tuyến là thuật ngữ dùng để chỉ việc thực hiện phẫu thuật tại các cơ sở y tế không thuộc tuyến chỉ định trong hệ thống bảo hiểm y tế. Nói cách khác, đây là trường hợp người bệnh tự lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ngoài phạm vi được quy định trong thẻ bảo hiểm y tế của mình.

Một số trường hợp mổ trái tuyến điển hình:

• Bệnh nhân có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế cấp xã nhưng lại đi phẫu thuật trực tiếp tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương mà không có giấy chuyển tuyến.

• Người bệnh thực hiện phẫu thuật tại các bệnh viện tư nhân, cơ sở y tế cao cấp không có hợp đồng với bảo hiểm y tế.

• Người tham gia bảo hiểm chọn điều trị tại cơ sở y tế ở địa phương khác với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Theo Nghị định số 63/2016/NĐ-CP về bảo hiểm y tế, nguyên tắc chung là bảo hiểm y tế chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh thực hiện đúng quy trình khám chữa bệnh từ tuyến thấp đến tuyến cao hoặc tại các cơ sở y tế đã có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm.

Mổ trái tuyến là việc thực hiện phẫu thuật tại các cơ sở y tế ngoài phạm vi được quy định trong thẻ BHYT.

>>> Xem thêm: Khung giờ khám bảo hiểm y tế mới nhất 2025

2. Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Quyền lợi chi tiết

Căn cứ theo quy định tại Điều 8 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, người có thẻ BHYT được tiếp cận các dịch vụ y tế tại những cơ sở đã ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm. Các quyền lợi chính bao gồm:

• Được khám và điều trị tại bệnh viện công hoặc tư nhân có thỏa thuận hợp tác với BHYT.

• Hưởng mức chi trả chi phí y tế theo đúng tỷ lệ quy định của pháp luật.

• Trong một số tình huống đặc biệt, người bệnh vẫn có thể được hỗ trợ chi phí nếu phải điều trị tại nơi không nằm trong hệ thống liên kết BHYT.

Khi mổ trái tuyến, bạn vẫn có thể được hưởng bảo hiểm y tế, nhưng mức hưởng sẽ thấp hơn so với trường hợp mổ đúng tuyến. Theo Thông tư số 39/2017/TT-BYT, quyền lợi bảo hiểm được áp dụng như sau:

• Mổ cấp cứu: Nếu người bệnh gặp tình huống khẩn cấp và không thể chuyển đến cơ sở y tế đúng tuyến kịp thời, quỹ BHYT sẽ thanh toán một phần chi phí điều trị tại cơ sở y tế ngoài tuyến. Mức chi trả phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp và tính cần thiết của phẫu thuật.

• Mổ không cấp cứu: Đối với các ca phẫu thuật không thuộc diện cấp cứu và không có lý do chính đáng, quỹ BHYT sẽ chi trả với tỷ lệ thấp hơn so với điều trị đúng tuyến. Người bệnh sẽ phải tự thanh toán phần chi phí chênh lệch.​

>>> Xem thêm: Bảo hiểm y tế 1 tháng được khám mấy lần? Có giới hạn không?

3. Điều kiện để được hưởng BHYT khi mổ trái tuyến

Để được hưởng quyền lợi bảo hiểm khi mổ trái tuyến, người tham gia cần đáp ứng các điều kiện sau:

3.1. Có chỉ định điều trị ngoại khoa từ bác sĩ chuyên môn

Căn cứ quy định tại Điều 8 Thông tư 39/2017/TT-BYT, việc phẫu thuật tại cơ sở y tế không đúng tuyến phải có chỉ định rõ ràng từ bác sĩ có chuyên môn phù hợp. Chỉ định này cần chứng minh được lý do y tế chính đáng, chẳng hạn như cơ sở ban đầu không có đủ năng lực chuyên môn hoặc không thể đáp ứng yêu cầu điều trị đúng mức.

3.2. Thẻ BHYT còn hiệu lực tại thời điểm điều trị

Người bệnh cần đảm bảo rằng thẻ BHYT của mình vẫn còn giá trị sử dụng tại thời điểm tiến hành mổ. Thẻ hết hạn sẽ không được cơ quan BHYT thanh toán chi phí điều trị, kể cả trong trường hợp có chỉ định hợp lệ từ bác sĩ.

3.3. Lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp

Người bệnh cần thực hiện phẫu thuật tại cơ sở y tế đã được cấp phép và có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan bảo hiểm xã hội. Nếu lựa chọn điều trị tại đơn vị không nằm trong danh sách liên kết với BHXH, quyền lợi về mức hưởng có thể bị hạn chế hoặc không được áp dụng.

3.4. Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ khám chữa bệnh

Để được thanh toán chi phí đúng quy định, người tham gia cần cung cấp đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết như: thẻ BHYT còn hiệu lực, giấy tờ tùy thân có ảnh, sổ khám bệnh, giấy chỉ định phẫu thuật và các hồ sơ liên quan đến quá trình điều trị. Việc thiếu sót hồ sơ có thể ảnh hưởng đến quá trình xét duyệt chi trả từ BHYT.

Để được hưởng BHYT khi mổ trái tuyến, người bệnh cần đáp ứng một số điều kiện nhất định

4. Mức hưởng BHYT khi mổ trái tuyến

Theo khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế khi mổ trái tuyến được quy định cụ thể như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú

• Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú

• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh

Đặc biệt, những người thuộc các đối tượng sau khi mổ trái tuyến vẫn được hưởng mức đúng tuyến:

• Người sống tại xã đảo, huyện đảo

• Người dân tộc thiểu số

• Người thuộc hộ nghèo sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

>>> Xem thêm: Hướng dẫn cách đăng ký, mua bảo hiểm y tế online mới nhất

5. Các trường hợp không được BHYT chi trả khi mổ trái tuyến

​Khi thực hiện phẫu thuật tại cơ sở y tế không đúng tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) cần lưu ý rằng không phải tất cả các trường hợp đều được quỹ BHYT chi trả. Dưới đây là một số trường hợp phẫu thuật trái tuyến không nằm trong phạm vi được bảo hiểm y tế hỗ trợ:​

5.1. Các trường hợp phẫu thuật không được BHYT chi trả

• Phẫu thuật vì mục đích thẩm mỹ: Các ca phẫu thuật nhằm cải thiện ngoại hình như nâng mũi, nâng ngực, hút mỡ, cắt mí... không được BHYT hỗ trợ chi phí.​

• Phẫu thuật nạo, hút thai không vì lý do y tế: Nếu việc nạo, hút thai không xuất phát từ nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ, BHYT sẽ không thanh toán chi phí này.​

• Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ mắt: Các phẫu thuật điều trị cận thị, viễn thị, loạn thị cho người từ 6 tuổi trở lên không nằm trong danh mục được BHYT chi trả.​

• Phẫu thuật do hành vi vi phạm pháp luật hoặc tự gây thương tích: Nếu người bệnh tự gây thương tích hoặc bị thương do hành vi phạm tội, BHYT sẽ không hỗ trợ chi phí điều trị.​

Phẫu thuật thẩm mỹ không được BHYT chi trả

5.2. Các dịch vụ y tế không được BHYT hỗ trợ

Ngoài các trường hợp phẫu thuật nêu trên, BHYT cũng không chi trả cho các dịch vụ sau:

• Khám sức khỏe định kỳ: Các hoạt động khám sức khỏe không nhằm mục đích điều trị bệnh.​

• Xét nghiệm, chẩn đoán không phục vụ điều trị: Các xét nghiệm, chẩn đoán không liên quan đến việc điều trị bệnh cụ thể.​

• Dịch vụ thẩm mỹ: Các dịch vụ làm đẹp không liên quan đến điều trị bệnh lý.​

• Điều trị nghiện: Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác.​

• Giám định y khoa, pháp y: Các hoạt động giám định không nhằm mục đích điều trị bệnh.​

• Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học: Các hoạt động thử nghiệm, nghiên cứu không phục vụ điều trị bệnh cho cá nhân cụ thể.​

Như vậy, mổ trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp đặc biệt nêu trên.

6. Câu hỏi thường gặp về mổ trái tuyến

6.1. Mổ trái tuyến có cần giấy chuyển tuyến không?

Về nguyên tắc, mổ trái tuyến thường cần giấy chuyển tuyến để được hưởng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, có một số trường hợp đặc biệt không cần giấy chuyển tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế:

• Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc

• Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung

• Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến

• Người đã hiến bộ phận cơ thể cần điều trị ngay sau khi hiến

• Trẻ sơ sinh cần điều trị ngay sau khi sinh ra

6.2. Có thể yêu cầu thanh toán trực tiếp sau khi mổ trái tuyến không?

Có, bạn hoàn toàn có thể yêu cầu thanh toán trực tiếp chi phí phẫu thuật trái tuyến từ cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) nếu đã tự chi trả toàn bộ viện phí tại cơ sở y tế. Tuy nhiên, việc thanh toán sẽ tuân theo các điều kiện và quy định cụ thể.

Để yêu cầu thanh toán trực tiếp sau khi mổ trái tuyến, bạn cần chuẩn bị hồ sơ bao gồm:

• Giấy tờ chứng minh lý do mổ trái tuyến

• Hồ sơ bệnh án, chỉ định phẫu thuật

• Hóa đơn, chứng từ thanh toán hợp lệ

• Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

• Bản sao thẻ BHYT còn hiệu lực

Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu thanh toán là 12 tháng kể từ ngày xuất viện. Cơ quan BHXH sẽ xem xét và giải quyết trong vòng 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Các bài viết liên quan: 

• Khám bệnh vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

• Bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không? Quyền lợi chi tiết

Qua các thông tin trên, chúng ta có thể thấy rằng mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Trong hầu hết các trường hợp, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm khi mổ trái tuyến, nhưng với mức chi trả thấp hơn so với mổ đúng tuyến. OPES hy vọng những thông tin trên đây sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về quyền lợi bảo hiểm của mình và có những quyết định phù hợp khi cần phẫu thuật.