Bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không? Quyền lợi chi tiết

Bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không? Đây là câu hỏi phổ biến của nhiều người tham gia bảo hiểm y tế khi di chuyển đến tỉnh, thành phố khác sinh sống và làm việc. Bài viết dưới đây của OPES sẽ phân tích chi tiết về quy định, mức hưởng và các thủ tục cần thiết khi sử dụng bảo hiểm y tế ở tỉnh khác với nơi đăng ký ban đầu.

1. Bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không?

Bảo hiểm y tế khác tỉnh hoàn toàn có thể sử dụng được. Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế có thể khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế khác tỉnh so với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ. Trường hợp này được xem là "khám bệnh trái tuyến".

Khi đi khám bảo hiểm y tế ở tỉnh khác, người tham gia vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, tuy nhiên mức hưởng có thể thấp hơn so với khi khám bệnh tại cơ sở y tế đúng tuyến (trừ một số trường hợp đặc biệt được quy định bởi pháp luật).

Đây là quyền lợi rất thuận tiện cho những người thường xuyên di chuyển hoặc đổi nơi cư trú, giúp đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe liên tục không bị gián đoạn.

Bảo hiểm y tế khác tỉnh hoàn toàn có thể sử dụng được

>>> Xem thêm: Danh mục xét nghiệm bảo hiểm y tế chi trả mới nhất 2025

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám ở tỉnh khác

Khi khám chữa bệnh ở tỉnh khác với nơi đăng ký ban đầu, mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ khác nhau tùy theo tuyến y tế và một số điều kiện đặc biệt. Dưới đây là chi tiết cụ thể về các mức hưởng này.

2.1. Mức hưởng BHYT khi khám khác tỉnh

Căn cứ theo Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi và bổ sung năm 2014, hiện nay (từ ngày 01/01/2021), người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh không đúng tuyến được hưởng:

• Tại bệnh viện tuyến huyện: BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

• Tại bệnh viện tuyến tỉnh:

  • Trước ngày 01/01/2021: BHYT chi trả 60% chi phí điều trị nội trú.

  • Từ ngày 01/01/2021: BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT

2.2. Các trường hợp đặc biệt

Có một số trường hợp đặc biệt khi đi khám bảo hiểm y tế khác tỉnh vẫn được hưởng mức chi trả như khi khám bảo hiểm đúng tuyến:

• Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật: Khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đủ khả năng chuyên môn và chuyển người bệnh lên tuyến trên, người bệnh vẫn được hưởng quyền lợi như khám đúng tuyến.

• Đối tượng đặc biệt: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Ngoài ra, mức hưởng bảo hiểm y tế còn phụ thuộc vào đối tượng tham gia:

Mức hưởng 100%: Những đối tượng sau đây được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT:​

• Trẻ em dưới 6 tuổi.

• Cá nhân đang nhận trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

• Người thuộc hộ gia đình có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn (hộ nghèo).

• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các khu vực có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn.

• Người đang cư trú tại tại xã đảo, huyện đảo.

• Người tham gia BHYT 5 năm liên tục và có tổng chi phí đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

• Trường hợp tổng chi phí khám chữa bệnh mỗi lần thấp hơn mức quy định của Chính phủ.

• Khám chữa bệnh tại tuyến xã.

• Thân nhân của liệt sĩ và người có công trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng liệt sĩ.

• Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang được hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.​

Mức hưởng 95%: Những đối tượng sau đây được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT:

• Người thuộc diện hộ gia đình cận nghèo.

• Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

• Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình.​

Mức hưởng 80%: Những đối tượng còn lại sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Lưu ý quan trọng: Nếu bạn thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại luật, bạn sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Mức hưởng bảo hiểm y tế còn phụ thuộc vào đối tượng tham gia

>>> Xem thêm: Khung giờ khám bảo hiểm y tế mới nhất 2025

3. Các quyền lợi nhận được khi khám BHYT khác nơi đăng ký KCB ban đầu

Nơi khám chữa bệnh ban đầu là cơ sở y tế đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trên thẻ BHYT. Quy định này nhằm mục đích quản lý người bệnh bảo hiểm y tế hiệu quả hơn.

Khi khám chữa bệnh khác nơi đăng ký ban đầu, mức hưởng BHYT sẽ phụ thuộc vào tuyến y tế mà bạn lựa chọn. Dưới đây là chi tiết quyền lợi theo từng trường hợp:

Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến trung ương:

• Trường hợp 1: Khám chữa bệnh đúng tuyến (có giấy chuyển tuyến hợp lệ hoặc cấp cứu) - Được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng.

• Trường hợp 2: Tự đi khám chữa bệnh trái tuyến - Chỉ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng.

Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến tỉnh:

• Trước ngày 01/01/2021: Khi khám chữa bệnh trái tuyến, chỉ được quỹ BHYT chi trả 60% chi phí điều trị nội trú.

• Từ ngày 01/01/2021: Người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến ở các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong cả nước được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú (tăng từ 60% lên 100%).

Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến huyện và dưới tuyến huyện:

• Bệnh nhân đi khám chữa bệnh tại các cơ sở này (dù đúng tuyến hay trái tuyến) đều được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi mức hưởng của người bệnh.

Đây là một bước tiến quan trọng trong chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế, giúp người dân được tiếp cận dịch vụ y tế thuận tiện hơn, đặc biệt khi di chuyển giữa các tỉnh, thành phố.

>>> Xem thêm: Hướng dẫn cách đăng ký, mua bảo hiểm y tế online mới nhất

4. Thủ tục thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

Nếu bạn thường xuyên đi khám chữa bệnh ở tỉnh khác do thay đổi nơi cư trú hoặc làm việc, việc chuyển đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sẽ giúp bạn được hưởng quyền lợi BHYT tối đa. Dưới đây là các thủ tục cần thiết.

4.1 Hồ sơ cần chuẩn bị

Khi chuyển bảo hiểm y tế từ tỉnh này sang tỉnh khác, bạn cần chuẩn bị 01 bộ hồ sơ bao gồm:

• Đơn đề nghị chuyển đổi thẻ BHYT (có xác nhận của UBND cấp xã hoặc cơ quan/đơn vị quản lý)

• Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHYT theo mẫu TK1-TS mới nhất

• Giấy tờ chứng minh việc thay đổi nơi cư trú/nơi làm việc

• Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng

Khi làm hồ sơ, bạn cần mang theo thẻ căn cước/thẻ căn cước công dân để xác thực thông tin. Trong thời gian chờ đổi thẻ, bạn vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế.

Lưu ý: Việc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương chỉ áp dụng cho một số đối tượng nhất định.

4.2 Thủ tục thực hiện

Việc chuyển bảo hiểm y tế từ tỉnh này sang tỉnh khác được thực hiện qua 3 bước:

Bước 1: Nộp hồ sơ

• Nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH cấp huyện hoặc cấp tỉnh nơi bạn được cấp thẻ BHYT, hoặc thông qua đơn vị sử dụng lao động nơi bạn làm việc.

• Thời gian nộp: Việc đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ có thể thực hiện vào đầu mỗi quý, do đó bạn chỉ có thể thực hiện việc chuyển đổi vào thời điểm này.

Bước 2: Chờ giải quyết

• Sau khi nhận hồ sơ đăng ký, cơ quan BHYT sẽ xem xét và giải quyết cấp thẻ BHYT mới trong vòng 05 ngày làm việc kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ.

Bước 3: Nhận thẻ BHYT

• Bạn sẽ nhận thẻ BHYT mới tại cơ quan BHXH nơi nộp hồ sơ.

• Trường hợp nộp hồ sơ qua đơn vị, doanh nghiệp nơi làm việc, bạn sẽ nhận thẻ từ đơn vị, doanh nghiệp đó.

Nộp hồ sơ chuyển bảo hiểm y tế từ tỉnh này sang tỉnh khác tại cơ quan BHXH

5. Lưu ý khi sử dụng BHYT tại tỉnh khác

Khi sử dụng bảo hiểm y tế khác tỉnh, bạn cần lưu ý một số điểm sau:

• Kiểm tra thông tin trên thẻ BHYT: Trước khi đi khám, hãy kiểm tra kỹ thông tin nơi đăng ký KCB ban đầu trên thẻ để biết được quyền lợi khi khám trái tuyến.

• Mang theo giấy tờ cần thiết: Khi đi khám, cần mang theo thẻ BHYT và CCCD/CMND. Nếu là trường hợp cấp cứu, nên giữ lại tất cả giấy tờ liên quan để làm thủ tục thanh toán.

• Tìm hiểu trước mức hưởng: Nên tìm hiểu trước mức hưởng BHYT khi khám trái tuyến để chuẩn bị tài chính phù hợp, đặc biệt khi khám tại bệnh viện tuyến trung ương.

• Xem xét chuyển nơi KCB ban đầu: Nếu bạn đã chuyển nơi cư trú hoặc làm việc lâu dài, nên làm thủ tục chuyển nơi KCB ban đầu để được hưởng đầy đủ quyền lợi.

• Liên hệ trước với cơ sở y tế: Trước khi đến khám, có thể liên hệ trước với cơ sở y tế để biết thông tin về thủ tục và chi phí.

Các bài viết liên quan: 

• Bảo hiểm y tế 1 tháng được khám mấy lần? Có giới hạn không?

• Khám bệnh vượt tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Tóm lại, câu hỏi "Bảo hiểm y tế khác tỉnh có xài được không?" đã có câu trả lời rõ ràng. Việc sử dụng bảo hiểm y tế khác tỉnh là quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm. Hiểu rõ các quy định sẽ giúp bạn tận dụng tối đa quyền lợi này. OPES hy vọng những thông tin trên đây sẽ giúp bạn nắm rõ hơn về cách sử dụng bảo hiểm y tế khi đến tỉnh khác sinh sống và làm việc.