Chi phí sinh mổ có bảo hiểm y tế và quy trình thanh toán khi sinh

Bảo hiểm OPES chia sẻ thông tin chi tiết về chi phí sinh mổ có bảo hiểm y tế và các quy trình thanh toán bảo hiểm khi sinh con. Bài viết này sẽ giúp các bà mẹ tương lai hiểu rõ quyền lợi bảo hiểm và chuẩn bị tài chính tốt nhất cho giai đoạn đặc biệt này.

1. Phương pháp sinh mổ là gì?

Sinh mổ, hay còn gọi là mổ lấy thai, là một phương pháp phẫu thuật được thực hiện để đưa thai nhi ra ngoài thông qua một đường rạch trên thành bụng và tử cung của người mẹ. Đây là một thủ thuật y khoa được bác sĩ chỉ định khi họ nhận định rằng việc sinh thường qua ngã âm đạo có thể không đảm bảo an toàn cho sức khỏe của thai phụ và em bé.

Sinh mổ là phương pháp quan trọng khi sinh thường không đảm bảo an toàn cho mẹ và bé

Trong nhiều trường hợp, sinh mổ trở thành lựa chọn bắt buộc để bảo vệ tính mạng của cả mẹ và con, đặc biệt khi có các biến chứng như thai nhi có dấu hiệu suy thai, thai to không tương xứng với khung chậu, thai nhi nằm ngôi bất thường, hoặc người mẹ mắc một số bệnh lý nền khiến việc sinh thường trở nên rủi ro cao.

>>> Xem thêm: Mức giá nội soi dạ dày có bảo hiểm y tế ? chi tiết mức hưởng

2. [Giải đáp] Chi phí sinh mổ có bảo hiểm y tế hết bao nhiêu

Nhiều thai phụ băn khoăn về chi phí sinh mổ và mức hỗ trợ từ bảo hiểm y tế. Thực tế, chi phí này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có việc sinh đúng tuyến hay trái tuyến theo đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế.

2.1 Sinh mổ đúng tuyến

Khi sinh con tại cơ sở y tế đúng tuyến theo đăng ký ban đầu, thai phụ sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2014. Theo đó, mức chi trả của bảo hiểm y tế như sau:

• Hưởng 100% chi phí cho các trường hợp đặc biệt như: sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an; người có công với cách mạng; cựu chiến binh; trẻ dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn. Ngoài ra, trường hợp chi phí khám và điều trị không vượt quá 15% mức lương cơ sở cũng được hưởng 100%.

• Hưởng 95% chi phí đối với: người hưởng lương hưu; người được trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng (trừ cha, mẹ, vợ, chồng, con của liệt sĩ); người nuôi dưỡng liệt sĩ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

• Hưởng 80% chi phí đối với các đối tượng khác. Điều này có nghĩa là phần lớn thai phụ sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí sinh mổ nằm trong danh mục bảo hiểm, và tự chi trả 20% còn lại.

Sinh mổ đúng tuyến giúp mẹ bầu hưởng giao động từ 80% - 100% chi phí tùy loại thẻ

2.2 Sinh mổ trái tuyến

Khi sinh mổ tại cơ sở y tế không đúng tuyến đã đăng ký ban đầu, mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ thay đổi đáng kể:

• Nếu sinh tại bệnh viện tuyến trung ương, bảo hiểm y tế chỉ chi trả 40% chi phí thuộc danh mục bảo hiểm.

• Trường hợp sinh tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến huyện, người tham gia vẫn được hưởng 100% chi phí theo quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế.

Để tối ưu quyền lợi, thai phụ nên kiểm tra kỹ chính sách bảo hiểm và chọn cơ sở y tế phù hợp. Điều quan trọng cần lưu ý là bảo hiểm y tế chỉ chi trả cho các dịch vụ nằm trong danh mục được quy định, không bao gồm các dịch vụ cao cấp như giường bệnh VIP, chọn bác sĩ mổ theo yêu cầu, hoặc các dịch vụ sinh mổ theo yêu cầu khác.

>>> Xem thêm: Mổ cườm mắt có được bảo hiểm không? Mức hưởng, quy trình

3. Chi phí sinh mổ không có bảo hiểm y tế

Đối với những thai phụ không có bảo hiểm y tế, chi phí sinh mổ có thể trở thành gánh nặng tài chính đáng kể. Tại các bệnh viện công lập, chi phí sinh mổ thông thường dao động từ 5 triệu đến 10 triệu đồng. Tuy nhiên, con số này chỉ bao gồm chi phí phẫu thuật cơ bản, chưa tính đến các chi phí khác như phòng nằm dịch vụ hoặc tiền công bác sĩ nếu thai phụ chọn sinh mổ dịch vụ.

Nếu lựa chọn sinh mổ tại các bệnh viện quốc tế hoặc tư nhân cao cấp, chi phí có thể tăng lên đáng kể, phổ biến từ 30 triệu đến 60 triệu đồng tùy theo gói dịch vụ và tiện nghi được chọn. Các chi phí này bao gồm phẫu thuật, thuốc men, chăm sóc sau sinh, phòng lưu trú cao cấp và các dịch vụ đi kèm khác.

4. Thủ tục thanh toán bảo hiểm khi sinh con

Theo Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế khi sinh con yêu cầu các giấy tờ sau:

• Thẻ bảo hiểm y tế gốc

• Chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân

• Hồ sơ bệnh án, phiếu ra viện hoặc phiếu khám bệnh

• Hóa đơn và các chứng từ liên quan khác

Ngoại trừ hóa đơn và các chứng từ tài chính, tất cả giấy tờ còn lại chỉ cần nộp bản photo kèm bản gốc để nhân viên y tế đối chiếu. Thai phụ hoặc người thân có thể trực tiếp nộp hồ sơ tại bệnh viện nơi sinh con.

Sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan bảo hiểm có trách nhiệm thanh toán chi phí trong thời hạn tối đa 40 ngày. Thời gian này được tính từ ngày cơ quan bảo hiểm nhận đầy đủ hồ sơ theo quy định.

Cơ quan bảo hiểm cần tiến hành thanh toán trong thời hạn 40 ngày 

>>> Xem thêm: Hướng dẫn cách đăng ký, mua thẻ bảo hiểm y tế online mới nhất

5. Sinh mổ dịch vụ có được hưởng BHYT không?

Sinh mổ dịch vụ (hay còn gọi là sinh mổ theo yêu cầu) là hình thức sinh con tại cơ sở y tế theo những yêu cầu riêng của thai phụ. Với hình thức này, thai phụ có quyền lựa chọn bác sĩ trực tiếp thực hiện ca mổ, đăng ký phòng nằm tiện nghi hoặc các dịch vụ đặc biệt khác.

Tuy nhiên, theo quy định hiện hành của Bảo hiểm Y tế (BHYT) và Bảo hiểm Xã hội (BHXH), chi phí sinh mổ dịch vụ không nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả. Điều này có nghĩa là khi lựa chọn sinh mổ dịch vụ, thai phụ sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí phát sinh, bao gồm phí phẫu thuật, chi phí chọn bác sĩ mổ theo yêu cầu và các dịch vụ đi kèm khác.

Vì vậy, nếu muốn tận dụng quyền lợi bảo hiểm y tế, thai phụ nên lựa chọn sinh mổ theo quy trình thông thường tại các cơ sở y tế công lập hoặc tư nhân có ký kết với bảo hiểm y tế.

Các bài viết liên quan: 

• Phân biệt bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế mới nhất 2025

• [Giải đáp] sinh thường có bảo hiểm hết bao nhiêu tiền năm 2025

Hiểu rõ về chi phí sinh mổ có bảo hiểm y tế và quy trình thanh toán sẽ giúp các thai phụ chuẩn bị tốt hơn cho giai đoạn chuyển dạ. Việc tham gia bảo hiểm y tế mang lại nhiều lợi ích, đặc biệt là giảm gánh nặng tài chính khi sinh con. Bảo hiểm OPES khuyến nghị các gia đình nên tìm hiểu kỹ về chính sách bảo hiểm y tế, lựa chọn bệnh viện phù hợp và chuẩn bị đầy đủ giấy tờ cần thiết để đảm bảo quá trình thanh toán diễn ra thuận lợi.