Giải đáp: Chi phí phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm không?

Chi phí phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm không? là câu hỏi mà nhiều người quan tâm khi phải đối mặt với vấn đề sức khỏe cần can thiệp ngoại khoa. Bảo hiểm OPES sẽ giúp bạn tìm hiểu chi tiết về các trường hợp chi phí phẫu thuật được chi trả bởi bảo hiểm và mức hỗ trợ theo quy định mới nhất năm 2025.

1. Chi phí phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm không?

Người bệnh thực hiện phẫu thuật có thể được hưởng quyền lợi từ bảo hiểm y tế (BHYT) nếu họ thuộc đối tượng đã tham gia BHYT (sở hữu thẻ BHYT hợp lệ) và ca phẫu thuật nằm trong danh mục được BHYT chi trả hoặc không thuộc vào nhóm phẫu thuật bị loại trừ khỏi phạm vi hỗ trợ của BHYT.

1.1. Đặc điểm của phẫu thuật

Phẫu thuật (hay còn gọi là ngoại khoa) là phương pháp điều trị y khoa sử dụng kỹ thuật mổ nhằm loại bỏ, sửa chữa hoặc tái tạo các bộ phận cơ thể đã bị tổn thương, giúp người bệnh khôi phục về trạng thái khỏe mạnh bình thường. Đây được xem là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả cao đối với nhiều loại bệnh lý, và thường được chỉ định khi các biện pháp điều trị khác không đem lại kết quả như mong đợi.

Phẫu thuật cần bác sĩ có chuyên môn cao thực hiện nên chi phí sẽ cao hơn 

Tuy mang lại hiệu quả cao, phẫu thuật cũng là kỹ thuật y khoa phức tạp với nhiều nguy cơ tiềm ẩn. Để thực hiện thành công một ca phẫu thuật, không chỉ đòi hỏi bác sĩ phải có chuyên môn cao mà còn cần được trang bị đầy đủ các thiết bị y tế hiện đại. Chính vì những lý do này mà chi phí cho một ca phẫu thuật thường cao hơn nhiều so với các phương pháp điều trị thông thường khác.

>>> Xem thêm: Mổ cườm mắt có được bảo hiểm không? Mức hưởng, quy trình

1.2. Phân loại phẫu thuật

Theo quy định tại Điều 2, Thông tư số 50/2014/TT-BYT, việc phân loại các ca phẫu thuật được dựa trên 5 tiêu chí cơ bản sau:

• Mức độ khó khăn và phức tạp khi thực hiện phẫu thuật

• Mức độ nguy hiểm có thể ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân

• Yêu cầu về trang thiết bị, dụng cụ y tế cần thiết cho ca phẫu thuật và quá trình phục hồi

• Yêu cầu về số lượng nhân sự tham gia thực hiện ca phẫu thuật

• Thời gian cần thiết để hoàn thành ca phẫu thuật

Việc người tham gia bảo hiểm y tế có được hưởng quyền lợi BHYT cho các trường hợp phẫu thuật hay không phụ thuộc vào nhiều điều kiện và quy định cụ thể liên quan đến từng ca phẫu thuật.

>>> Xem thêm: Hướng dẫn cách đăng ký, mua thẻ bảo hiểm y tế online mới nhất

2. Các danh mục phẫu thuật được bảo hiểm chi trả

Theo quy định tại Điểm a Khoản 1 và Khoản 2, Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008, người bệnh có thẻ BHYT hợp lệ sẽ được quỹ BHYT hỗ trợ thanh toán các chi phí sau trong phạm vi quyền lợi được hưởng:

• (1) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con và phục hồi chức năng.

• (2) Chi phí thuốc men, hóa chất, dịch vụ kỹ thuật y tế và vật tư y tế nằm trong danh mục được ban hành theo quy định mới nhất tại Thông tư số 22/2024/TT-BYT của Bộ Y tế.

Như vậy, đa số các trường hợp phẫu thuật mà người bệnh có thẻ BHYT thực hiện đều có thể được BHYT chi trả trong phạm vi quyền lợi. Các trường hợp này bao gồm phẫu thuật sinh con, phẫu thuật điều trị các bệnh lý ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe hoặc khả năng lao động. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng trong một số trường hợp nhất định, dù bệnh nhân có thẻ BHYT, chi phí phẫu thuật vẫn không được BHYT hỗ trợ thanh toán.

Phẫu thuật sinh con là một trong những danh mục được bảo hiểm chi trả 

>>> Xem thêm: Phân biệt bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế mới nhất 2025

3. Các trường hợp phẫu thuật không được hưởng bảo hiểm y tế

Không phải tất cả các ca phẫu thuật đều được bảo hiểm y tế chi trả. Dưới đây là một số trường hợp phẫu thuật không thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế:

• Các ca phẫu thuật nạo, hút hoặc phá thai không xuất phát từ nguyên nhân bệnh lý và không có chỉ định ngừng thai từ bác sĩ.

• Các ca phẫu thuật thẩm mỹ, phẫu thuật chỉnh hình nhằm mục đích làm đẹp như nâng mũi, nâng ngực, nâng mông, hút mỡ, cắt mí... đều không nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả.

• Đối với người từ 6 tuổi trở lên, các phẫu thuật điều trị tật mắt lác, cận thị và các tật khúc xạ mắt khác sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế. Quy định của Luật BHYT chỉ hỗ trợ điều trị dị tật, bệnh lý cho trẻ em dưới 6 tuổi có tham gia bảo hiểm y tế.

• Những ca phẫu thuật liên quan đến các trường hợp tự tử, thương tích do phạm tội... sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

Phẫu thuật liên quan đến thẩm mỹ sẽ không được bảo hiểm chi trả

4. Phẫu thuật ở bệnh viện tư có được hưởng BHYT không?

Khi phẫu thuật tại các bệnh viện tư nhân, vấn đề được hưởng BHYT hay không còn phụ thuộc vào tuyến bệnh viện và mối quan hệ hợp tác giữa cơ sở y tế đó với BHYT. Dưới đây là các trường hợp cụ thể:

4.1. Trường hợp bệnh viện tuyến huyện và tương đương

Theo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, căn cứ quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Luật BHYT, trường hợp bệnh nhân khám chữa bệnh tại cơ sở không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), mức chi trả của quỹ BHYT sẽ phụ thuộc vào tuyến của cơ sở y tế đó.

Với bệnh viện tư thuộc tuyến huyện hoặc tương đương, bệnh nhân sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế phát sinh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định. Cụ thể:

Mức hưởng tối đa không vượt quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh (hiện tương đương 270.000 đồng) đối với khám chữa bệnh ngoại trú, và không vượt quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm xuất viện (hiện tương đương 900.000 đồng) đối với khám chữa bệnh nội trú.

Bảo hiểm sẽ chi trả phụ thuộc vào tuyến cơ sở y tế bệnh nhân nằm

4.2. Trường hợp bệnh viện tuyến tỉnh và tương đương

Đối với bệnh viện tư là cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tương đương, bệnh nhân sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định.

Mức hưởng tối đa không vượt quá 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm xuất viện (hiện tương đương 1,8 triệu đồng) đối với khám chữa bệnh nội trú.

Trong trường hợp bệnh viện tư là cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương hoặc tương đương, bệnh nhân được thanh toán theo chi phí thực tế phát sinh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định, với mức hưởng tối đa không vượt quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm xuất viện (hiện tương đương 4,5 triệu đồng) đối với khám chữa bệnh nội trú.

Các bài viết liên quan: 

• [Giải đáp] sinh thường có bảo hiểm hết bao nhiêu tiền năm 2025

• Chi phí sinh mổ có bảo hiểm y tế và quy trình thanh toán khi sinh

Hy vọng qua bài viết, bạn đã phần nào hiểu rõ hơn về vấn đề chi phí phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm không. Việc nắm rõ quyền lợi bảo hiểm sẽ giúp người bệnh chủ động hơn khi điều trị. Mỗi trường hợp sẽ có mức chi trả khác nhau tùy theo loại phẫu thuật và cơ sở y tế. OPES chia sẻ nội dung này để hỗ trợ bạn đọc tiếp cận thông tin bảo hiểm y tế một cách chính xác.